ANA機の背面飛行、スイッチ誤操作の認知遅れと姿勢回復操作に問題　運輸安全委

　3年前の2011年9月6日午後10時49分ごろ、エアーニッポン（ANK、当時）が運航する那覇発羽田行きANA140便が和歌山県串本町沖の太平洋上空でほぼ背面飛行状態となり、急降下した重大インシデントで、国土交通省の運輸安全委員会（JTSB）は9月25日、調査報告書を公表した。

トラブルが起きたANA140便のボーイング737-700型機（JTSBの資料から）

　トラブルが起きたANA140便の機材はボーイング737-700型機（登録番号JA16AN）で座席数は120席。乗客112人（幼児1人含む）と乗員5人（運航乗務員2人と客室乗務員3人）の計117人が搭乗しており、立ち上がった状態で業務をしていた客室乗務員2人が軽傷を負った。

　同日午後10時48分すぎに、トイレから戻った機長を操縦室に入室させるため、副操縦士がドアの鍵を解錠するスイッチ「ドアロックセレクター」を操作する際、誤ってラダーを左右に動かすスイッチ「ラダートリムコントロール」を左に合計12秒間操作したため、機体が左に大きく傾き、その後急降下した。急降下が収まるまで、機長は入室できなかった。

　報告書では原因について、ドアロックセレクターを操作するところをラダートリムコントロールを操作したスイッチの誤操作と、この誤操作を認知することが遅れたこと、機体の姿勢回復の操作が不適切または不十分だったとした。また、これらのいずれかがなければ、急降下には至らなかったとしている。

重大インシデントの経過と原因（JTSBの資料から）

スイッチの誤操作

　スイッチ類の操作については、副操縦士がトラブルの3カ月前まで、4年3カ月間乗務していたボーイング737-500型機と比べて、2つのスイッチの類似点や配置が換わっていたこと、操縦とドアロックの解錠を同時に行ったことが、誤操作につながった。

スイッチの誤操作（JTSBの資料から）

　ドアロックセレクターとラダートリムコントロールは、配置や形状、大きさ、操作が似ており、737-500ではラダートリムコントロールの上にドアロックセレクターがあったが、737-700では位置が上下逆に変わった。副操縦士が座った状態でドアロックセレクターを操作するのが初めてだったことや、操縦しながらドアロックセレクターを操作しようとしたことで、737-500での記憶に基づいて操作したことが誤操作になった。

　ANKでの機種移行訓練では、両機種の違いを訓練する「差異訓練」で誤操作の可能性について注意はなかった。JTSBでは、訓練内容を作る仕組みが十分に機能していなかった可能性を指摘した。

誤操作の認知遅れ

　誤操作の認知が遅れたことについては、副操縦士は解錠操作を維持したつもりで操作を継続。ドアロックセレクターはスイッチを保持すると解錠し、ラダートリムコントロールは保持するとラダーが動くことから、操作に違和感を感じなかったことで機体は姿勢変化を続けることになった。

遅れた誤操作の認知（JTSBの資料から）

　JTSBがシミュレーターで検証した結果、ラダートリムコントロールを操作して6秒で誤操作を認知していれば、オートパイロット（自動操縦）の修正だけで姿勢回復は十分可能だった。認知まで14秒（操作を止めた2秒を含む）かかったことが急降下につながった。JTSBでは、「回して保持する」という2つのスイッチの操作上の類似点で、誤操作している認識がなかったのではないか、と指摘した。

　また、1人で操縦中は普段にも増して飛行状態を監視するなどの安全教育を受けていなかったとした。この結果、操縦桿とラダーペダルが動いていたことに気づかず、オートパイロットに依存して飛行状態の監視が不十分だった。

不適切または不十分な回復操作

　そして、操縦桿のホイールを右に大きく操作したことで、失速警報（スティックシェーカー）が作動。副操縦士は高高度での失速警報を伴った異常姿勢からの回復訓練を受けておらず、混乱したのではないかと推定した。

不適切又は不十分な回復操作（JTSBの資料から）

　副操縦士が受けていた異常姿勢からの回復訓練では、異常姿勢になる際「目を閉じてください」と指示を受けるため、事前に異常を予期できた。また、この時に失速警報を伴っておらず、高高度でも実施していなかったことで、訓練を受けていないトラブルが発生したことになった。

　また、ANKでは高度2万5000フィート以上で1人のパイロットが操縦席を離れる場合、他のパイロットは酸素マスクを着用すると規定している。機長が離席した時点で高度4万1000フィートだったが、副操縦士は酸素マスクを着用していなかった。JTSBの調査では、酸素マスクを着用していなかったことで、酸素を欠乏する事態には至っていなかった。

再発防止策

　再発防止策として全日本空輸（ANA/NH）では、操縦室が1人のパイロットのみとなる場合の留意事項の制定と配布、誤操作しやすいスイッチの確認と訓練、高高度での異常姿勢からの回復訓練の準備などをすでに実施している。

　また、FAA（米国連邦航空局）に対して、制御スイッチの機種間の共通性や類似性について対策検討を勧告。ANAに対しては、高高度での失速警報などを伴った異常姿勢からの回復訓練などを勧告し、国土交通相には異常姿勢からの回復訓練実施にかかわる航空運送事業者の指導を勧告した。

関連リンク
運輸安全委員会
全日本空輸

・高松のANA787バッテリートラブル、原因特定至らず　運輸安全委（14年9月25日）
・全日空系機の背面飛行、ラダー誤操作と姿勢回復不十分（12年9月3日）