事故原因をヒューマンファクターから探る　特集・アシアナ機事故とヒューマンファクター（最終回）

　人は必ずミスを犯す。パイロットとて例外ではない。それを認め、対策を具体的かつ技術的に規定した訓練がCRM（Crew Resource Management：クルー・リソース・マネジメント）であることは前回述べた。アシアナ機（ボーイング777-200ER型機、登録番号HL7742）の事故は、その時コックピットにいた3人のパイロット間でCRMが機能していなかった、あるいはCRMそのものに対する認識が低かったことに原因がありそうだ。

サンフランシスコ空港で大破したアシアナ航空の777（NTSB提供）

　このアシアナ機事故は、今後ヒューマンファクターの教科書に載るくらい、こう言っては不謹慎かもしれないが「典型的かつ示唆に満ちた」事例になると想像される。

　乗務員全員が生還しており、米国家運輸安全委員会（NTSB）による事故に至る人的要因、つまりヒューマンファクターについての有意な調査結果を期待したい。

　最終回では、このヒューマンファクターの観点から事故原因を探る。そして、航空会社に求められ、またその構築に努力している「安全文化（Safety Culture）」についても紹介しよう。

スイスチーズ・モデル

　前回、事故に至る事象のチェーン（連鎖）について解説したが、この考え方をより多角的かつ汎用的に扱える概念図がある。英心理学者James Reason（ジェームズ・リーズン）氏が提唱したスイスチーズ・モデルである（図1）。

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